Brief des Bundesversicherungsamt vom 15.08.2000
B u n d e s v e r s i c h e r u n g s a m t

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10785 Berlin

An alle bundesunmittelbaren Krankenversicherungsträger

Kostenübernahme für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger haben sich mit dem Problem "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" befasst. Im Anschluß an die 55. Aufsichtbehördentagung teilen wir als Ergebnis folgendes mit:

Nach den Grundsatzentscheidungen des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997 (1 RK 17/95, 1 RK 30/95, 1 RK 32/95 und 1RK 14/96) kann eine Kostenübernahme für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur noch dann in Betracht kommen, wenn der hierfür zuständige Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen ein positives Votum nach § 135 Abs. 1 SGB V abgegeben hat (Anlage A der "BUB-Richtlinien"). Kosten für Methoden, zu denen der Bundesausschuß eine ablehnende Entscheidung getroffen hat (Anlage B der "BUB-Richtlinien"), dürfen definitiv nicht übernommen werden. Denn den genannten Anlagen kommt als Bestandteil der Richtlinien gemäß § 92 SGB V nach der o.g. Rechtsprechung des Bundessozialgerichts normative Wirkung zu, so daß die Richtlinien und ihre Anlagen für die gesetzlichen Krankenkassen unmittelbar verbindliches, außenwirksames Recht setzen.

Soweit der Bundesausschuß über eine Methode (noch) nicht entschieden hat, gilt ein Verbot der Leistungsgewährung. Nur einer positiven Entscheidung des Bundesausschusses ist es vorbehalten, daraus eine Erlaubnis zu machen. Dazu gibt es nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur eine Ausnahme. Hiernach kann in Fällen, in denen (noch) keine Entscheidung des Bundesausschusses vorliegt, ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht kommen, wenn die fehlende Anerkennung der neuen Methode auf einen Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht (Verfahren 1 RK 17/95, S 14 f. und 1 RK 28/95, S. 16). Ein solcher Systemmangel liegt vor, wenn das Anerkennungsverfahren trotz der Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird. Denn weder kann es dem Bundesausschuß freigestellt sein, ob und wann er sich mit einem Antrag auf Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode befassen und eine Empfehlung abgeben will, noch kann es im Belieben der antragsberechtigten Körperschaften und Verbände stehen, ob überhaupt ein Verfahren vor dem Bundesausschuß in Gang gesetzt wird. Voraussetzung für das Vorliegen eines "Systemmangels" ist somit, daß die Einleitung oder Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert wird (BSG, a.a.O).

Neben der Feststellung eines Systemmangels im vorgenannten Sinne setzt ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V weiterhin voraus, daß die Qualität und die Wirksamkeit der neuen Methode gesichert ist. Zur Überprüfung dieser medizinischen Voraussetzungen ist eine gutachterliche Stellungnahme des MDK gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1, BGB V einzuholen.

Um Systemmängel aufgrund unterbliebener oder verspäteter Antragstellung auszuschließen, halten wir es für unverzichtbar, daß Sie rechtzeitig auf eine Antragstellung nach § 135 Abs. 1 SGB V durch ihren Spitzenverband beim Bundesausschuß hinwirken. Dies ist grundsätzlich dann geboten, wenn neue Methoden eine nicht unerhebliche Resonanz in der medizinischen Fachdiskussion gefunden haben. Einen Pflichtverstoß würden wir jedenfalls dann als gegeben ansehen, wenn die Annahme eines Systemmangels ohne gleichzeitige Aufforderung an den Spitzenverband zur Antragstellung erfolgt.

Wir bitten Sie deshalb, uns über erfolgte und künftige Annahmen eines "Systemmangels" wegen unterbliebener Antragstellung oder verzögerter Entscheidung nebst ausführlicher Begründung zu informieren und uns mitzuteilen, ob und ggf. bei welchen neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden seit den o.g. Urteilen des Bundessozialgerichts eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V mit der Begründung des Vorliegens eines "Systemmangels" bejaht wurde.

Unabhängig davon kann eine Kostenübernahme für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden noch im Rahmen von Modellvorhaben nach §§ 63 ff SGB V zulässig sein, sofern eine ausreichende wissenschaftliche Begleitung sichergestellt ist. Allerdings sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur dann modellvorhabensfähig, solange der Bundesausschuß keine Entscheidung getroffen hat oder wenn er seine ablehnende Entscheidung alleine auf das Fehlen für eine Beurteilung ausreichender Unterlagen gestützt hat (Methoden, die in Anlage 3 der bisherigen "NUB-Richtlinien" aufgeführt waren). Bei einer positiven Entscheidung werden die Leistungen Teil der vertragsärztlichen Versorgung, bei endgültiger Ablehnung darf ein Modellvorhaben gemäß § 63 Abs. 4 SGB V nicht mehr durchgeführt werden.

Zusammenfassend ist festzustellen, daß eine Kostenerstattung für alle neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die der Bundesausschuß nicht positiv anerkannt hat, regelmäßig unzulässig ist. Demzufolge kommt auch Leistungskatalogen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren leistungsrechtliche Bewertung nicht mit o.g. Rechtslage übereinstimmt, keine Rechtsverbindlichkeit zu.

Ausgehend von den bisherigen Ausführungen weisen wir aus gegebenen Anlaß ausdrücklich darauf hin, daß es sich bei der Akupunktur um eine neue Behandlungsmethode im Sinne von § 135 SGB V handelt, die vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht positiv anerkannt ist. Demzufolge dürfen die gesetzlichen Krankenkassen Leistungen der Akupunktur nach derzeitiger Rechtslage nicht übernehmen.

Wir bitten, die Rechtsauffassung des Bundesversicherungsamtes künftig zu beachten und erwarten Ihre entsprechende Bestätigung bis zum 30. August 2000.

Darüber hinaus ist besonders zu bestätigen, daß keine Kosten für Akupunkturbehandlungen übernommen werden.

Mit freundlichen Grüßen

Im Auftrag

gez. Heinrichs